縣政府有關部門：
      現(xiàn)將《2019年度封丘縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用總額預付實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
 
 
                                                                                     封丘縣人民政府辦公室
                                                                                          2019年5月22日
 
 
                                        2019年度封丘縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用
                                                           總額預付實施方案
 
      為切實規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）定點醫(yī)療機構服務行為，有效遏制醫(yī)藥費用的不合理增長，按照國家和省、市規(guī)定，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革，結合我縣基金收支情況，為保障全縣參保人員的利益，確?；鹌椒€(wěn)運行，決定在全縣定點醫(yī)院實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用總額預付制度。
      一、目標原則
      總額預付是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的有效方式之一，通過實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用總額預付，從制度上引導醫(yī)療機構加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為。有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯б?，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?，促進我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用總額預付堅持以下基本原則：
      （一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總量，科學測算年度統(tǒng)籌基金預付總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?br />       （二）多方參與、公開透明。建立醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政局、審計局、定點醫(yī)療機構等多部門共同參與機制，依據(jù)基線調(diào)查結果，公平公正，公開透明，確定預付總額。
      （三）綜合考核、動態(tài)調(diào)整。強化監(jiān)督，定期考核，及時通報，嚴格獎懲，依據(jù)醫(yī)療機構運行情況，適時調(diào)整預付總額，確保醫(yī)療機構服務項目不減少，服務質量不降低，醫(yī)療基金運行安全有效。
      二、主要內(nèi)容
      （一）總額預算
      根據(jù)往年統(tǒng)籌基金累計結余和當年籌資情況, 按規(guī)定預留統(tǒng)籌基金總額20%后(含風險基金),測算當年統(tǒng)籌基金預付總額。
      根據(jù)當年可使用統(tǒng)籌基金總額及累計結余基金總額,結合前三年度(新增定點醫(yī)療機構除外)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理平臺運行數(shù)據(jù),合理確定當年縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金預付總額。
      （二）合理支付
      在綜合考核的基礎上,根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況,對醫(yī)療機構年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費用超出或低于預算總額的,實行風險分擔,合理撥付。
      各級醫(yī)療機構, 年度實際補償資金低于預付總額的, 結余部分結轉下年度使用并不納入下年度預付金測算。
      各級醫(yī)療機構,年度合理實際補償資金超出預付總額的,超額部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例分段支付:
      1、超出預付總額5%(含5%)以內(nèi)部分,支付50%；
      2、超出預付總額5-10%(含10%)部分,支付40%；
      3、超出預付總額10-15%(含15%)部分,支付30%；
      4、超出預付總額 15%以上部分不予支付。
      經(jīng)綜合考核,主要醫(yī)?；鹂刂浦笜诉_不到規(guī)定要求的醫(yī)療機構, 根據(jù)具體情況適當調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。
      （三）支付方式
      年度總額預付基金實行“按月預撥、 年終結算”的方式支付,預付總額分解到月,每月初按當月預付額的95%預撥醫(yī)療機構，剩余的5%根據(jù)綜合考核結果，年終統(tǒng)籌結算。
      （四）控制指標
      根據(jù)統(tǒng)籌基金預算總額、醫(yī)療服務需求等情況,嚴格控制各級醫(yī)療機構參?；颊叽尉≡嘿M用、日均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等指標。
      1、嚴格控制次均住院費用增長幅度。原則上縣級醫(yī)療機構不得超過8%,鄉(xiāng)級醫(yī)療機構不得超過10%；
      2、嚴格控制日均床日費用增長幅度。原則上縣級醫(yī)療機構不得超過8% ，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構不得超過10%；
      3、嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例。原則上縣級醫(yī)療機構不得超過 5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。
      三、工作要求
      開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付制度改革,是推動醫(yī)院改革,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的有效措施,政策性強,涉及面廣,醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政局、審計局等部門在縣委、縣政府的領導下要堅定信心,迎難而上,強力推進,確保實效。
      (一) 明確實施范圍
全縣所有定點醫(yī)療機構全面實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付制度改革, 實行總額預付。
      (二) 把握實施時間
根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)和測算結果,確定各醫(yī)療機構住院費用預付總額，并簽訂協(xié)議，從2019年1月1日起封丘縣內(nèi)各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構正式啟動。
      (三) 嚴格考核獎懲
      加強日常檢查和年終考核，嚴格控制封丘縣轄區(qū)外轉診，重點對服務指標進行考核，依據(jù)日常檢查及年終指標量化考核等情況確定定點醫(yī)療機構年度考核結果，并做為年終總額預付結算和下年預付總額的依據(jù)。
      1、年度總評分在91分以上(含91分)的,全額返還預留金；
      2、年度總評分在81-91分(不含91分)的,低于91分,每低1分扣除預留金的1%；
      3、年度總評分在71-81分(不含81分)的,低于81分,每低1分扣除預留金的2%；
      4、年度總評分在61-71分(不含71分)的,扣除預留金的60%，并限期整改。
      5、年度總評分在61分以下的(不含61分)，不再返還預留金，并暫停醫(yī)療服務協(xié)議一年。
      四、保障措施
      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付制度改革是大勢所趨，任務重、難度大、要求高，醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政局、審計局等部門要統(tǒng)一思想 ,提高認識,強化領導,明確責任,確保各項工作有序推進。
      (一)明確責任
      在縣委、縣政府統(tǒng)一領導下, 各單位明確責任，各司其職，抓好落實。
      1、醫(yī)保局負責制定全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付制度改革實施方案并組織實施,加強對各級定點醫(yī)療機構總額預付基金監(jiān)管，并確定各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院費用預付總額。
      2、衛(wèi)健委負責監(jiān)督各級定點醫(yī)療機構要認真落實總額預付各項政策規(guī)定，監(jiān)督各級定點醫(yī)療機構服務行為、服務質量以及協(xié)議執(zhí)行情況，嚴格執(zhí)行入、出院標準，確保參保居民受益。
      3、財政局負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~預付資金審核和撥付。
      4、審計局按照《審計法》相關規(guī)定對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M行定期審計。
      (二)強化監(jiān)管
      醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政局、審計局等部門要加大對定點醫(yī)療機構監(jiān)管力度,規(guī)范醫(yī)療行為，各級定點醫(yī)療機構要認真落實總額預付各項政策規(guī)定,不得無故推諉病人，積極實施按病種付費，臨床路徑管理，嚴禁小病大治、串換藥品項目、分解住院、掛床住院、虛假住院等違規(guī)行為，自覺控制醫(yī)療費用不合理上漲。
      (三) 加強宣傳
      各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構,要加強對住院費用支付制度改革宣傳發(fā)動工作，利用廣播、 電視、 報紙、 網(wǎng)絡等媒體及宣傳欄、咨詢熱線，采取走村入戶等各種方式， 使參保的城鄉(xiāng)居民和各級醫(yī)療機構了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的重大意義,充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員參與改革的積極性、主動性，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付制度改革的順利實施，營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。